Петербургские врачи объясняют, что надо лечить после ковида
Когда на самом деле сердце выпрыгивает из груди, голова или живот болят из-за перенесенного ковида, «Фонтанка» спросила у врачей петербургских клиник. И начала с терапевта поликлиники.
Если жалобы не укладываются в рамки других заболеваний
Людмила Причина, заведующая отделением диспансеризации, участковый терапевт Городской поликлиники № 88:
— Пациент не сообщает врачу на приеме: «У меня постковид», он не может знать этого наверняка, не знает этого и доктор. Собирается анамнез: когда болел ковидом и как — легко или тяжело, на что жалуется человек и когда проявились симптомы, которые беспокоят. Важный вопрос — возникали ли они до ковида. Обычно постковид проявляется через месяц после перенесенного заболевания и до 12 недель в среднем, максимум 4 месяца.
Но в любом случае неправильно все списывать на постковид. Прежде чем поставить этот диагноз, пациента надо обследовать в соответствии с его жалобами. И если по результатам обследования мы не находим патологических изменений, характерных при них, тогда мы называем это состояние постковидным синдромом — он не «укладывается» в рамки других заболеваний.
Самые распространенные жалобы: нарушения сна, длительное отсутствие обоняния, мигренеподобные головные боли, боли за грудиной, одышка, боли в животе, повышенная утомляемость. Иногда бывает субфебрильная температура — то она есть, то ее нет.
Терапевт назначает обследование и с его результатами направляет пациента к узкому специалисту — неврологу, кардиологу, например, или к гастроэнтерологу. Он подтверждает или опровергает предварительный диагноз. Если не подтверждает, пациент возвращается к терапевту и мы начинаем работать с постковидным синдромом. В зависимости от состояния — если жалобы не ярко выраженные, мы назначаем реабилитацию в условиях поликлиники. Если знаем, что нужна более интенсивная реабилитация в условиях стационара, выдаем направление на госпитализацию.
И подчеркиваю, важно дифференцировать постковид от обострения хронического заболевания, которое может спровоцировать ковид, или впервые возникшего.
Если в ковиде пропали вкус и нюх, ждите проблем с желудком
Юлия Коковина, гастроэнтеролог Городской поликлиники № 40
Проблемы с желудочно-кишечным трактом у пациентов, перенесших ковид, возникают по трем причинам — каждой отдельно или в комплексе. Первая — влияние коронавируса, уже достоверно известно, что он тропен не только к тканям легких, но и к тканям желудочно-кишечного тракта. Вторая — последствия приема препаратов для лечения ковида, самое негативное влияние оказывают гормональные лекарства и антибиотики. И третья — неврологические осложнения, вызываемые коронавирусом, — сонливость или бессонница, отсутствие аппетита, когда нет ощущения вкуса и запаха, пережитый стресс и долго сохраняющаяся тревожность.
Проявления послековидных проблем не отличаются от обострения заболеваний ЖКТ. Только если прежде самой распространенной у нас была гастроэофагиальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), при которой страдает в первую очередь пищевод, то сейчас чаще страдает 12-перстная кишка — стало больше дуоденитов или даже эрозивно-язвенных дуоденитов по результатам ФГДС. Проявляются они дискомфортом в животе, ночными (голодными) болями в околопупочной области и эпигастрии, изжогой. Плюс тошнота, которая вызвана как сосудистыми и неврологическими проблемами, так и застоем желчи — ее реологические свойства обычно изменены.
Меняется и флора в кишечнике, что сопровождается газообразованием, ощущением переполненности желудка, жидким стулом, — это, конечно, быстро корректируется, но неприятные ощущение в животе сохраняются и после коррекции.
Человек просто вынужден обратиться за помощью к гастроэнтерологу, потому что не понимает, что с ним происходит: одна проблема со здоровьем следует за другой. Вне зависимости от того, обратился он с вновь возникшим заболеванием или у него обострились уже имеющиеся, доктор назначает обычные схемы терапии, ориентируясь на тяжесть поражения ЖКТ и локализацию. Обязательно рекомендуются пробиотики и пребиотики, чтобы восстановить микрофлору. И безусловно, нужно соблюдать диету и режим питания — помним, что жирное, жареное, острое усугубляет любые проблемы с желудочно-кишечным трактом.
Без лечения ЖКТ следует другая фаза постковида: ухудшение состояния по всем фронтам. Из-за того, что страдает желудочно-кишечный тракт, в том числе тонкий кишечник, плохо усваиваются витамины и микроэлементы. Отсюда выпадение волос, ломкость ногтей, кожные проблемы.
Показатели сахара в крови растут даже у пациентов без диабета
Анна Волкова, врач-эндокринолог, профессор ПСПбГМУ им. Павлова
За полтора года врачи всего мира уже выработали тактику лечения пациентов высокой группы риска — страдающих диабетом. Мы знаем, какие рекомендации надо давать заболевшим ковидом в легкой форме, — одни препараты отменяем, другие назначаем: человек остается дома и лечится таблетками. Но если течение диабета на фоне ковида ухудшается (сахар повышается до 10–12), следует назначение инъекций инсулина в небольших дозах (когда пациент в тяжелом состоянии лечится в стационаре, инсулины вводятся внутривенно). Навсегда мы их назначаем или на время, будем смотреть через полгода после начала его применения. Инсулин нужен, и не следует сопротивляться этому назначению, оно временное, важное в том числе и для профилактики осложнений после ковида.
Углеводный метаболизм может ухудшиться у пациентов с диабетом, перенесших ковид в любой форме, и даже у тех, у кого никогда не было высокого показателя уровня сахара в крови. Для его контроля назначается исследование уровня гликированного гемоглобина — это так называемый длинный сахар, он показывает средний уровень глюкозы в крови в течение последних трех месяцев. И у многих, считавших себя здоровыми, он повышен через 2–3 месяца после болезни — у кого-то до 6,1, у кого-то до 6,4. Показатель до 6,5 укладывается в диагноз «нарушение толерантности к глюкозе — преддиабет». Пока это повод купить глюкометр и следить за уровнем сахара в крови, исключить из рациона сладкое. Если по результатам исследования уровня гликированного гемоглобина еще через три месяца его показатель опустился до нормы, значит, повышение было реакцией организма на ковид. А если держится на том же уровне — это преддиабет и нужно получить назначение врача.
Официальной статистики по возникновению постковидного синдрома у пациентов с осложнениями диабета, особенно таким, как диабетическая нейропатия, нет. Но мы видим, что они еще больше осложняются после болезни. Я бы рекомендовала для их профилактики и преодоления постковида прием таблетированных форм или инъекций витаминов группы В и препараты альфа-липоевой кислоты.
Что касается такого заболевания щитовидной железы, как диффузный токсический зоб, или болезнь Грейвса (в народе она известна как базедова болезнь), то мы не увидели серьезных ухудшений и последствий перенесенного ковида. Сказать, что больше стало тиреотоксикозов или гипертиреозов, мы не можем — нет таких данных по городу. Наверное, позже все это будет подсчитано.
Наши наблюдения говорят о том, что после ковида лидируют обострения хронических эндокринных заболеваний, ухудшается гликемический контроль. И наши пациенты, на мой взгляд, тяжелее переносят астенический синдром. Или к нам обращаются именно те, кому совсем плохо после ковида. Мы ведь мало видим пациентов, у которых все хорошо, просто так в сегодняшней эпидобстановке к врачу не ходят.
Уже есть пациенты, ставшие инвалидами после ковида
Людмила Рошковская, кандидат медицинских наук, заместитель главного врача, руководитель Регионального сосудистого центра Александровской больницы
Невозможно предугадать, какие неврологические последствия ковида настигнут наших пациентов. Хотя есть и такие, что проявляются уже в острый период, например полиневритический синдром. Но чаще он развивается на второй-третьей неделе после ковида. Это онемение кистей и стоп, которое со временем распространяется выше, выпадение функций черепных нервов. Результат — от частичной потери чувствительности и координации до полной инвалидизации (у нас уже есть пациенты, ставшие инвалидами после ковида).
Практически у всех есть неврологические нарушения, они могут быть разными. Плюс тромбозы — хоть и косвенно, но они влияют на состояние нервной системы, центральной и периферической.
Поскольку мы сейчас работаем и в красной, и в зеленой зоне, ко мне с инсультами поступают пациенты, которые лечились месяц назад от ковида. Мы не можем со 100-процентной уверенностью говорить, что причина этой сосудистой катастрофы именно ковид, но вероятность причинно-следственной связи очень велика. Поэтому очень важно выполнять рекомендации доктора, принимать антикоагулянты во время болезни и после нее, чтобы снизить риски образования тромбов, чреватые, особенно для пожилых людей, инфарктами и инсультами.
Каждый второй пациент страдает нарушением сна во время болезни, а после нее у некоторых сон восстанавливается, у других бессонница сохраняется надолго. Это изнуряющее состояние, которое как раз и может быть причиной той же апатии или тревожности, быстрой утомляемости и дневной сонливости, потому что при бессоннице нервная система не восстанавливается.
Тяжело переболевших ковидом часто сразу переводим на постковидную реабилитацию. Но могут быть отдаленные последствия болезни — через месяц или через два. Сейчас мы считаем, что постковид — это симптомы, которые появились не позже трех месяцев после болезни. Приходит пациент в поликлинику с жалобами: руки-ноги немеют, плохо запоминаю информацию, быстро устаю. Врач дает направление на реабилитацию в дневной стационар поликлиники или в больницу.
Когда пациент попадает в стационар, используются те же реабилитационные методы, что и для пациентов с классическими неврологическими заболеваниями: лечебная физкультура, физиотерапия, массажи, медикаменты. Если состояние позволяет восстанавливаться дома, то следует принимать витамины — нужно, чтобы порекомендовал их врач, плюс обязательная лечебная физкультура.
Ослабевшим нужен «допинг»
Елена Курникова, кандидат медицинских наук, кардиолог, терапевт, аритмолог, руководитель Регионального сосудистого центра Городской больницы № 26:
— На амбулаторном приеме ко мне обращаются в неделю 5–7 пациентов, перенесших ковид, — в основном когда пациент уже выписался с больничного и приступил к работе, но вести активный образ жизни не может. Он вдруг обнаруживает, что привычная и легко переносимая до коронавирусной инфекции нагрузка стала практически невыполнимой. Если раньше мог подняться на пятый этаж без усталости, то сейчас с трудом преодолевает два лестничных пролета из-за выраженной одышки, слабости или сильного сердцебиения. Раньше человек составлял какой-то документ час, а теперь на ту же работу уходит три часа — снижены внимание и память, одолевают сонливость и вялость. Именно это служит причиной обращения к кардиологу большой части пациентов, переболевших ковидом.
Их жалобы можно разделить на три группы. Первая и самая частая — нарушения ритма: либо перебои в работе сердца, либо тахикардия — учащенное сердцебиение. Вторая группа жалоб — одышка, чаще при физической нагрузке различного уровня, реже в покое, при этом обычно человеку труднее сделать вдох — это так называемая инспираторная одышка. Третья — боли в грудной клетке, они могут быть очень сильными, возникают и в покое, и при физической нагрузке. Конечно, эти ощущения беспокоят человека, как говорят врачи, снижают качество жизни. Но при инструментальном обследовании (ЭКГ и суточный монитор ЭКГ, УЗИ сердца) часто не выявляется никаких объективных причин для возникновения этих жалоб, в основном это субъективные ощущения.
Лишь у 15% обратившихся, действительно, обнаруживаются нарушения ритма — постоянная в течение суток синусовая тахикардия, чрезмерный прирост пульса во время физической нагрузки либо экстрасистолия или пароксизмальная (приступообразная) тахикардия (чаще всего предсердная), которые достаточно хорошо поддаются медикаментозному лечению.
По уже накопленным данным мы знаем, что у 10–15% переболевших пациентов коронавирус приводит к воспалению сердечной мышцы — миокардитам. Чаще это легкое течение миокардита, но человек все равно живет с постоянной одышкой и болями в грудной клетке несколько месяцев.
Еще более грозные осложнения коронавирусной инфекции— тромбозы артериального русла: коронарных (приводят к инфаркту) и брахиоцефальных (приводят к инсульту) артерий. Обычно они развиваются в остром периоде инфекции и могут быть даже первым ее проявлением. В первую и вторую волну эпидемии таких случаев было много, сейчас на фоне инфицирования дельта-штаммом коронавируса их частота уменьшилась. В отсроченном периоде такие осложнения встречаются в основном у пациентов с исходно пораженными атеросклерозом артериями, т. е. с уже «скомпрометированным» сердцем.
При названных симптомах следует обращаться к кардиологу. После обследования он назначит медикаментозное лечение и подберет режим дозированных физических нагрузок, чтобы максимально быстро восстановить их переносимость.
Иногда для этого требуется назначение определенных метаболических препаратов, например всем известного «допинга» — мельдония. В других случаях, когда есть нарушения ритма сердца, рекомендуются препараты, корректирующие частоту сердечных сокращений либо обладающие антиаритмическим эффектом и так далее. Большинству пациентов требуется 2–3 месяца, а 5% обратившихся — до полугода, чтобы восстановить переносимость физической нагрузки. Причем речь идет не только о тех, кто перенес пневмонию, но и о переболевших ковидом в легкой форме — по типу ОРВИ.
Еще одним осложнением ковида становится нестабильность артериального давления — на то, что оно растет, жалуются и люди, у которых прежде не было гипертонии. У молодых пациентов после 3–4 месяцев приема назначенных врачом препаратов чаще всего удается отменить препараты после нормализации давления и восстановления физической активности. Если у человека и прежде была гипертоническая болезнь, то около 1–1,5 месяца требуется на стабилизацию цифр давления (обычно или за счет увеличения дозировок препаратов, или за счет добавления новых), а затем он возвращается к своим привычным лекарствам.
Случается, что у гипотоника после ковида тонометр показывает идеальное давление — 120/80. Если он хорошо себя чувствует, то ничего с этим делать не нужно, только следить за этими показателями, чтобы не пропустить возможный переход в статус гипертоника. Но если такие цифры давления плохо переносятся — появляется головокружение, головные боли, тошнота и одышка, — тогда я рекомендую все-таки корректировать давление.
Ирина Багликова, «Фонтанка.ру»